A las actividades relacionadas con la detección, evaluación, comprensión y prevención de los eventos adversos, las sospechas de reacciones adversas, las reacciones adversas, los eventos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización, o cualquier otro problema de seguridad relacionado con el uso de los medicamentos y vacunas (NOM-220-SSA1-2016).

A cualquier manifestación clínica o de laboratorio no deseada que ocurre después de la administración de uno o más medicamentos (NOM-220-SSA1-2016).

Esto y otros problemas de seguridad pueden surgir por ejemplo en: El uso de un producto de NN de acuerdo con la indicación aprobada. El uso de productos de NN fuera de los términos de indicación aprobada, incluyendo: sobredosis, mal uso, abuso, error de medicación, etc.

Es toda observación proveniente de un cliente, relacionada con la calidad del producto*.

*Referencia: NOM-059-SSA1-2015, Buenas prácticas de fabricación de medicamentos. 

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Toda información sobre quejas técnicas o sospechas de reacciones adversas nos ayuda a garantizar la seguridad de nuestros productos. Si usted ha experimentado una reacción adversa con un producto de Novo Nordisk lo invitamos a reportarla a Novo Nordisk México. Al monitorear la información de calidad y seguridad de nuestros productos, podemos tomar las acciones debidas y apropiadas para salvaguardar la seguridad del paciente. Favor de llenar este formulario para poder conocer su caso o si lo prefiere también puede comunicarse con una operadora al teléfono: 800 – 288- 66-86

1. Información de quien reporta

Nombre *

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País *

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Teléfono o correo en caso de que quiera que se le contacte para dar mayor seguimiento *

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2. Información del medicamento

Nombre del producto *

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Número de lote *

Campo requerido

3. Información de la persona que ha experimentado el evento adverso (Si se trata de una queja de calidad vaya a la sección 4)

Género *

Campo requerido

Edad (si no la conoce, escriba niño, adolescente, adulto o persona mayor) *

Campo requerido

Fecha en que empezó a tomar el medicamento *

Campo obligatorio

Por favor, marque la casilla si el producto continúa en uso *

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Fecha en que dejó de tomar el medicamento *

Campo obligatorio {{crossValidationError['dateOfReciept4'].crossValidationErrorMessage}}

Dosis, frecuencia y vía de administración *

Campo requerido

Describa el padecimiento para el cual está siendo empleado el medicamento *

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Por favor describa la reacción adversa que tuvo, incluso si ya se ha recuperado de ella *

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Fecha de inicio de la reacción adversa *

Campo obligatorio

Por favor, marque la casilla si la reacción continúa *

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Fecha de finalización de la reacción adversa *

Campo obligatorio {{crossValidationError['dateOfReciept4'].crossValidationErrorMessage}}

4. Información sobre la queja de calidad

¿Qué parte del producto y función del producto se ve afectada? *

Campo requerido {{crossValidationError['productInfo'].crossValidationErrorMessage}}

¿Cómo ocurrió la falla? *

Campo requerido {{crossValidationError['productInfo2'].crossValidationErrorMessage}}

¿Hay una muestra disponible? *

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